Tað er helst ongin yvi um, at screening við mammografi undir framkomnum og dyggum umstøðum kann bjarga kvinnulív. Spurningurin er so um hesar umstøður eru í Føroyum.
Jákup Petersen
yvirlækni
Hvussu fungerar mammografi screening (skrining)
Seinastu tíðina er farið fram eitt orðskifti um nyttuna av heilsukanning av bróstum, eisini kallað mammografi screening. Hetta er ein røntgenkanning av bróstum hjá øllum kvinnum í einum ávísum aldri við atliti til, at finna álvarsligar broytingar í bróstunum so tíðliga, at viðgerðin gerðst lættari og møguleikin hjá kvinnuni at yvirliva økist.
Tað er sostatt gjørligt við screening at ávísa krabbamein, sum ikki gevur symptomir. Í ávísum førum er tað eisini gjørligt, at ávísa broytingar sum koma áðrenn tað gerðst illkynjað. Summar krabbameinssjúkur kunnu tá viðgerðast meira effektivt, og sjúklingarnir kunnu vænta, at liva longri. Um so screeningin hevur nyttu ella ikki sæst við, at færri doyggja av hesum krabbameini.
Screening merkir sostatt, at ein kannar frísk fólk fyri krabbamein, sum higartil ikki hevur givið symptom. Av tí at screening eisini hevur negativ hjáarin, verður hon ein balansu gongd millum møguligar fyrimunir og vansar. Fyriuttan screening fyri bróstkrabba, er screening fyri tarm- og lívmóðurkrabba eisini nokkso vanlig, meðan ætlaðu screeningarnar fyri prostata- og lungakrabba ikki hava víst seg, at nytta verið stórvegis.
Kanningar sum hava til endamáls at finna krabbamein týðliga millum borgarar, sum ikki hava symptom, hava bert meining um kanningarnar eru tryggar og bíligar, og um viðgerð kann bjóðast. Úrslitið av viðgerðini skal eisini geva størri møguleika fyri bót og betring enn um hon varð givin eftir at sjúkan hevur givið symptom. Tað vísir seg, at undir ávísum fortreytum og umstøðum, so er screening fyri bróstkrabba ein góð metoda.
Og tað er ikki uttan orsøk, at hugsað verður um atgerðir á hesum økinum. Krabbamein í bróstinum er vanligasti krabbameins formurin hjá kvinnum. Statistiskt roknað doyggja eini 4 ? 6 kvinnur árliga í Føroyum av hesi sjúku.
Fyrireikingar og kanningarúrslit higartil.
Screening fyri bróstkrabba við mammografi er helst tann best kannaða screenings metodan. Umleið 10 lutakast royndir eru nú gjørdar, harav 5 eru gjørdar í Svøríki. Longu í 1986 gav svenska heilsuskipanin ráð um, at screena kvinnur við mammografi. Hetta varð grundað á svensku kanningarúrslitini tá. Í 1996 varð stovnað ein sokallaður ekspert bólkur at taka sær av samskipanini av virkseminum. Og hetta varð fjølbroytt. Viðurskifti sum ábyrgdarspurningar, innkallingar rutinur, luttøkutal, móttøka og informatión, aldursmark, kanningartýttleiki, teknisk viðurskifti og dygdarkontroll vóru viðgjørd. Ekspert bólkurin kom tó skjótt eftir, at dygdar- og trygdarspurningar vóru alt avgerandi.
Screening við mammografi førir við sær, at kvinnan sum oftast fær sína diagnosu fyrr, og á henda hátt fær eina lagaligari viðgerð og betri møguleika fyri at gerast frísk. Fyri tær flestu kvinnurnar gerð kanningin, at tær kenna seg tryggar. Men fyri nakrar vekja kanningarnar órógv. Tá mammografiin er ivasom krevjast fleiri kaningar og til tíðir skurðviðgerð fyri at vita, um tað er illkynjað ella ikki.
Tann økti møguleikin sum nú er, at finna heilt smáar krabbameins broytingar, og eisini broytingar sum koma áðrenn tað illkynjaða tekur seg upp, hevur tó ikki víst seg bert at hava nyttu við sær. Tað førir eisini við sær, at kvinnur sum annars aldri skuldu fingið diagnosuna bróstkrabba, í styttri ella longri tíð, fáa eina viðgerðarkrevjandi og hóttandi diagnosu hefta á seg.
Ymisk úrslit
í ymiskum londum
Nú eru tær svensku kanningarnar eisini vornar mettar samlaðar. Umleið 9 ár eftir at tær byrjaðu vístu hesar kanningar at deyðiligheitin varð fallin 24% í screenings bólkinum í mun til kontrollbólkin. Eitt sindur ymiskt varð í teimum ymisku aldursbólkunum. Millum kvinnur í aldrinum 40 ? 49 ár fall deyðiligheitin við 10%, meðan fallið varð 28% fyri kvinnur í aldrinum 50 ? 59 ár og heili 31% fyri kvinnur í aldrinum 60 ? 69 ár. Fyri kvinnur í aldrinum 70 ? 79 varð fallið einans 2%. Hetta er samanumtikið tó eitt so mikið stórt fall í deyðiligheit, at nyttan verður mett, at verða væl størri enn vansarnir, serliga í bólkinum 50 ?69 ár. Hav tó í huga, at hetta er støðan, tá screening við mammografi verður gjørd í tí svensku skipanini.
Kanningar í New York og Edinburgh styðja lutvís svensku kanningarnar, meðan Kanada ikki kundi finna nakað fall í deyðiligheit hjá kvinnum í aldrinum 50 ? 59 ár. Harafturat vísti kanadiska kanningin at deyðiligheitin millum kvinnur í aldrinum 40 ? 49 ár vaks við 14% eftir mammografi screening.
Úrslitini frá mammografi screeningum fra einstøkum londum er nú tøk, og vísir eitt sindur blandað úrslit. Í Nijmegen í Hollandi (mið-depil fyri útbúgving mammografi screeningum í Europa) varð ongin nytta at síggja, og í Onglandi varð einans eitt lítið fall í deyðiligheitini. Samstundis kemur ein rapport úr Kopparberg-Østergøtland í Svøríki, sum vísir stóra nyttu av screening. Og hvussu skulu vit tolka alt hetta?
Nógv bendir á, at tað er dygd og rættur aldursbólkur sum kann verða alt avgerandi. Mammografiin stendur ikki einsamøll. Kanningar av bróstkrabba innibera eisini ultraljíð og sokallaða fínnálsbiopsi, har vevnaður við tunnari nál verður tikin úr tí illgrunasama økinum og sendur til nærri kanning. Harafturat kemur so at bróst kunnu kannast við magnetskannara og at serlækni eftir at hava kannað sjúklingin og sæð kanningarnar skal gera eina meting. Og her ræður um, at tað er dygd í allari ketuni.
Svøríki liggur sum sagt á odda í heiminum, tá tað kemur til mammografi screeningar. Ársøkin til teirra góðu úrslit liggur eisini í, at øll screeningin er umgyrd av dygd og kontroll. Øll stigini í screeningini eru gjølla gjøgnumgingin. Starvsfólk hava fingið serútbúgving og tólini fingið serliga profilering móti mammografi, og tað er eitt skipað eftirlit við allari kanningar- og viðgerðarketuni Haafturat er tað teirra royndir, at skipanin riggar best um hvør mammografi eind er lutfallsliga stór og í minsta lagi telur einar 200.000 borgarar.
Fortreytir fyri mammografi screening.
Tað er greitt, at sovornar kanningar av annars frískum fólki, setur serstøk krøv til móttøkur, informatión, bíðitíðir, diagnostisk kompetansa og at meta um risiko. Og tað hevur enn størri týding av tí, at tað er heilsuverkið og ikki kvinnan, sum hevur tikið stig til kanningina. Í fyrsta umfari krevst serlig útbúgving av tí starvsfólki, sum skal taka sær av kvinnunum. Sæð frá læknaligari síðu verða tað mest kirurgar, røntgenlæknar, patologar og onkologar sum í tøttum samarbeiði eiga at gerða dygdargóðar rutinur fyri alt virksemið.
Av tí at røntgenlæknin bert hevur røntgenmynd at halda seg til, tá hann gerð metingina og, at fleiri av broytingunum, sum kunnu verða krabbamein, eru so torførar at síggja, krevst serliga góður myndakvalitetur. Fyri at minka um strálingini verða bert fáar myndir tiknar, og tí krevst at útgerðin er serstøk til hetta endamál, og at hon verður eftirhugd regluliga fyri at tryggja dygdina. Tað er heldur ikki nokk at seta nakað í gongd. Trygd má eisini fáast fyri, at sama dygd verður hildin framyvir.
Ein harmonisering av fortreytunum fyri mammografi er eisini gjørd, har mett verður um minstu krøv fyri at screeningin skal geva meining:
Screening av kvinnum í aldrinum 60 ? 69 ár hvønn 18. Mánaða
Tvær myndir a 1,5 mGy
70% av kvinnunum luttaka
30% minking av deyðiligheit í bróstkrabba
Eisini hevur WHO sett upp ávísar fortreytir fyri, at heilsukanningar av hesum slagi skulu geva meining og kunnu góðtakast etiskt. Hesar fortreytir eru:
Sjúkan skal verða vanlig og verða ein trupuleiki millum fólk.
Vitanin um sjúkuna skal verða góð.
Finnast skal ein góð viðgerð fyri øll sum fáa diagnosuna.
Luttøkan í kanningini skal verða høg.
Diagnosa og viðgerð skal føra til hægri lívsdygd fyri tey sum hava fingið viðgerðina.
Kanningin skal ikki hava við sær vandar og óbehag sum ikki kunnu góðtakast.
Fyrimunir og vandar
Tølini frá Svøríki vísa, at títtleikin av bróstkrabba økist, men at deyðiligheitin minkar. Sjálvandi kann orsøkin til hetta verða annað enn mammografi screening. Tað kann skyldast betri diagnostikk og viðgerð í heila tikið, men eisini at kvinnur nú meira enn fyrrr søkja heilsuverkið, tá tær finna knykil í bróstinum.
Í 1975 varð deyligheitin av bróstkrabba í Svøríki 32 fyri hvørji 100.000 kvinnur og ár. Í 1997 varð hetta fallið til 28 fyri hvørji 100.000 kvinnur og ár og tað er støðugt fallandi. Til samanberingar kann nevnast, at deyðiligheitin í lungakrabba hjá kvinnum í Svøríki í sama tíðarskeiði øktist frá 11 til 22 fyri hvørji 100.000 kvinnur og ár.
Eitt annað krav frá WHO er, at sjálv kanningin ikki hevur við sær óynsktar vandar og trupuleikar. Vandarnir við screening við mammografi eru falskt negativ úrslit (onki verður funnið, hóast nakað er), eyka kanninga røðirnar í kjalarvørrinum av falskt positivum úrslitum (nakað verður funnið, hóast onki er), sálarligu og sosialu avleiðingarnar av bæði kanningum og skeivum kanningarúrslitum, stráluvandin og trupuleikin við at meta um viðgerðartørvin har broytingarnar liggja á markinum til illkynjaða sjúku. Tá skipanin er væl virkandi kann roknast við, at falskt positivt liggur millum 10 ? 20%.
Tær kvinnur sum verða kallaðar aftur til fleiri kanningar, hava tørv á kvalificeraðari informatión av serlækna við serligum kunnleika til krabbameins sjúkum í brósti, áðrenn farið verður víðari. Harafturat hevur tað ávísan skund, at fáa avgjørt hvørjar kanningar skulu gerðast afturat, og at hesar verða gjørdar so skjótt sum til ber, og at kvinnan fær boð um kanningarnar úrslitini skjótast gjørligt. Tað er heilt greitt, at hetta setur stór krøv til at skipanin fungerar væl.
Tað sum summi meta sum ein enn størri vanda er, tá mammografiin ikki vísir nakað hóast nakað er. Her fær kvinnan eina falska trygd og kemur ársakað av hesum at fáa viðgerð seinri, enn hon annars vildi, um mammografiin ikki varð gjørd.
Hetta setur stór krøv til útgerð og gransking av myndum. Og hetta er eisini ein av ársøkunum til at svenska skipanin krevur serstakta mammografi útgerð, serstaka útbúgving av starvsfólki, at tveir røntgenlæknar granska myndirnar og at tveir patologa granska vevnaðin óheftir av hvørjum øðrum.
Stráluvandin kann góðtakast um kanningin annars hevur stóra dygd, og er væl kontrollerað. Vandin við strálum er stórstur millum tær yngru kvinnurnar. Metingar í svensku skipanini hava víst, at um vit taka kvinnur sum eru 40 ár og gera mammografi í 10 ár við 18 mánaðum ímillum, kemur sjálv kanningin at geva strálur, sum elva til til deyðamein í krabbameini í brósti hjá einari kvinnu útav 10.000. Hetta svarar í svensku skipanini til, at teir elva til deyðamein hjá einari kvinnu, meðan teir bjarga 10. Hjá 50 ára gomlum kvinnum er strálu vandin væl lægri.
Aðrar kvinnusjúkur
Sum nevnt áður økjist vandin hjá kvinnum at doyggja av lungakrabba. Tað økta talið av roykjandi kvinnum hevur gjørt, at kvinnur nú verða raktar av sjúkum, sum fyrr mest vóru mannfólka sjúkur. Tað er ikki bert lungakrabbi sum veksur skjótt, eisini vandin fyri øðrum krabbameins sjúkum og hjarta/æðrasjúkum veksur nú skjótt millum kvinnur.
Royking gerst alt vanligari, serliga millum yngri kvinnur við lágari útbúgving. Verður hugsað um hvussu peningurin best kann brúkast fyri at bøta um heilsuna hjá kvinnum, so vísa flestu kanningar at peningur ætlaður til at fáa kvinnur at gevast við at roykja, er væl givin.
Eitt annað øki sum hevur stóran tydning fyri heilsuna er alkohol. Økingin av alkohol nýtslu er serliga millum yngri kvinnur við lágari útbúgving. Trupulleikar í hesum sambandi er høgt blótrýst, heila- og æðraskaðar, krabbamein og livurskaðar. Harafturat kemur so øktur vandi fyri ferðsluvanlukkum, lógarbrotum, harðskapi og sosialari neyð. Eisini fremur alkohol øking av tablett misnýtslu og royking. Roknað verður við at um peningur verður nýttur á hesum øki, so kunnu lív sparast og lívskvalitetur økjast millum kvinnur. Men higartil hevur tað ikki verið gjørligt at fáa tøl fyri hesum. Og at enda kann nevnast trupuleikin við kost, motión, arbeiðsmarknaðurin og sosialu viðurskiftini.
Vanligasta deyðsársøkin hjá kvinnum er tann sama sum hjá monnum, nevniliga blóðtøppur í hjarta. Svensk hagtøl fyri 1995 vísa, at tað árið doyðu 6000 kvinnur av blóðtøppi í hjarta, 1000 doyðu av lungakrabba meðan 2400 doyðu av bróstkrabba. Við verðandi gongd, fer tað helst ikki at ganga long tíð, fyrr enn lungakrabbin yvirhálar bróstkrabban hjá kvinnum.
Gongdin í ymiskum londum
Í Europa hevur síðani 1985 verið ein ætlan kallað ?Europe against cancer? (EAC). Hon hevur afturat sær ?Committee of Cancer Experts? og harafturat fleiri sokallaðar ?subcommittees?. Ein av teimum eitur ?Subcommittee on breast cancer screening?. Í Onglandi, Finlandi, Hollandi og Svøríki finnast væl útbygdar almennar skipanir fyri mammografi screening.
Lond sum Grikkaland, Frankaríki, Belgien, Danmark, Portogal, Spanien og Luxenburg eru nú á veg. Í Danmark er eftir lóg frá 1999 farið ígongd, og mammografi screeningar eru fungerandi fyri kvinnur í aldrinum 50 ? 69 ár í Københavns kommunu, Frederiksberg kommunu og Fyns Amt svarandi til ca. 18% av kvinnunum í aldrinum 50 ? 69 ár. Onnur amt hava tikið støðu til ikki at fara í skipanina, so her er langt á mál.
EAC avgjørdi í 1991 at úrslitini frá Svøríki, Onglandi og Hollandi skuldu verða grundarlag fyri ráðum og reglum fyri virksemið innan mammografi screening í Europa. ?European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening? varð prentað í 1993 og endurprentað í 1996 og gevur leiðbeiningar innan dygdar kontroll, fysiskar og tekniskar fortreytir, cytologi, patologi og viðgerðir.
Í Nijmegen í Hollandi finnst ?European Network of Reference Centers in Breast Cancer Screening? (EUREF) sum tekur sær av at útbúgva starvsfólk sum skal leiða mammografi screening í ymsu europeisku londunum.
Klinisk mammografi
Við síðuna av mammografi screening finst nakað sum vit plaga at kalla klinisk mammografi. Hetta er tá kvinnan av sær sjálvari vendir sær til lækna vegna bróstini. Tað er tað sum vit longu nú hava. Læknin gerð so eina kliniska kannan av bróstinum, sum verður grundarlag undir avgerð um mammografi skal gerast ella ikki. Hesar kanningar sleppa vit ikki undan sjálvt um vit innføra mammografi screening.
Kvinnur vilja áhaldandi koma til sín egna lækna við illgruna um bróstkrabba. Hetta verið seg kvinnur sum ikki vilja luttaka í screening ella kvinnur, sum millum screeningar hava følt ein knykil. Kanningar í okkara grannalondum hava víst at umleið 50% av teimum kvinnum, sum fáa gjørt kliniska mammografi eru yngri ella eldri enn tær sum fáa gjørt mammografi screening.
Serstakar treytir fyri væleydnaðari mammografi screening
Fyri at tryggja dygd er neyðugt við eini vælvirkandi skipan har røntgenlækni, kirurgur, cytologi (fínnáls biopsi har vevnaður verður tikin frá bróstinum), onkolog (krabbameins serfrøðingur), og patologur arbeiða í tøttum samarbeiði.
Tað mest praktiska í hesum sambandi er at røntgenlæknin og onkologurin taka yvirordnaðu ábyrgdina fyri allari skipanini. Tað er harafturat umráðandi at allir hesir persónar eru á sama staði og kunnu møtast regluliga, eisini til at umrøða serstakar royndir og viðgerðir. Hesar funktiónir skulu stostatt verða á sjálvum sjúkrahúsinum (Landssjúkrahúsinum), og hesir læknar skulu verða settir á sjúkrahúsinum og til reiðar at hjálpa til hjá hvørjum øðrum, tá tørvur er.
Aðrastaðni hava tey harafturat ráð, sum taka ábyrgd av økjum til støddar sum býir ella amt. Hesi ráð hava saman við onkologisku læknunum ábyrgd av at gerða ætlanir fyri rapportum, kvalitets skipanum og samanbering av data. Alt hetta fyri at trygd og dygd alla tíðina skal verða á høgum støði, og sum kontroll av, at mammografi screening gevur tað nyttu sum ætlað er.
Sjálv screeningin førir til eitt økt tal av biopsium. Harafturat er ofta neyðugt, at røntgenlækni og patologur samarbeiða tá biopsi verður tikin. Broytingarnar eru ofta so smáar, at tær ikki kunnu merkjast við at kanna bróstið við hondini.
Orsøkin til hetta er, at broytingar við mammografi ofta eru so smáar og torførar at tolka, at neyðugt er at kanna vevnaðin nærri. Her verður so fínnáls biopsi tikin og send til sokallaða cytologi, men eisini hetta er torført at meta, og fleiri eru nú farin yvir til grovari biopsiir.
Í hesi skipan verða alt fleiri kvinnur vístar víðari til skurðviðgerð. Hesar skurðviðgerðir eru eisini eitt sindur torførari av tí, at skurðlæknin í meira enn 50% hvørki kann síggja ella merkja broytingina í bróstinum. Røntgenlæknin skal tí fyrst merkja broytingina áðrenn skurðviðgerð og ofta taka røntgenmyndir av tí sum er skorið út fyri at vita um alt er tikið. Hetta skal fara fram undir sjálvari skurðviðgerðini.
Harafturat skal patologurin (ofta undir skurðviðgerð) avgera um tað sum er tikið út í verunleikanum er illkynjaður vevnaður og harafturat gerða serroyndir við DNA, hormonanalysir og knyklamarkørar. Hetta samarbeiðið krevur, at tøkur røntgenlækni og tøkur patologur eru í húsinum tá skurðviðgerðin fer fram.
Ein uppgerð fyri Stockholm vísti at í aldrinum 50 ? 69 ár vóru 4,6 kvinnur av 1000 screenaðum sendar til skurðviðgerð. Her varð í 70 ? 80% funnin illkynjað sjúka meðan 20 ? 30% hóast alt ikki høvdu illkynjaða sjúku. Í aldrinum 40 ? 49 ár vóru enn fleiri frískar kvinnur lagdar undir skurð.
Hvat kostar eitt vunnið kvinnu ár?
Í Svøríki hevur eisini verði gjørd ein meting av hvat tað kostnar, at bjarga kvinnulív við mammografi screening. Her má so havast í huga, at svensku úrslitini eru væl betri en tey vit síggja í øðrum europeiskum londu. Hetta av ársøkum, sum eru nevnd omanfyri. Vit kunnu eisini sammeta tølini við aðrar viðgerðir og screeningar sum niðanfyri:
Hjartatransplantatión
27.000,- kr/liviár
Lívmóðurháls screening
16.000,- kr/liviár
Bypass skjurðviðgerðir
173.000,- kr/liviár
Mammografi screening
46.000,- kr/liviár
Hetta er so hvat hvørt eyka liviár hjá tí screenaða ella viðgjørda kostar svenska samfelagnum. Í teimum londum sum ikki hava líka gott úrslit sum Svøríki verður kostnaðurin so mikið størri. Kanningar í New York góvu ein kostnað uppá kr. 270.000,- pr. bjargað ár við mammografi screening, so har kann peningurin verða brúktur betri aðrastaðni.
Tað kann tykjast hjartaleyst at rokna soleiðis. Men vit liva nú einaferð í einum peningaheimi har alt verður roknað í krónum og oyrum, og játtanin til heilsuverkið er sum alt annað avmarkað. Tað er sum tað má verða. Um heilsuverk um allan heim skuldu fingið tað tey mettu seg hava tørv á, so fór nokk øll fýggjarlógin til hetta.
Niðurstøða
Tað er sostatt helst ongin yvir um, at mammografi screeningar kunnu bjarga lívi. Men tað er heldur ikki nakar yvi um, at tað skulu sera góðar treytir til fyri at hetta skal eydnast. Harafturat skal nógv útbúgving, serstøk tól og ein bólkur av røntgenlæknum, skurðlæknum, onkologum og patologum sum í tøttum samarbeiði og regliligum fundum til at menna og halda skipanini við líka.
Hesir læknar skulu eisini við stuttari freist verða tilreiðar, at hjálpa hvørjum øðrum við ávísum tørførum kanningum og viðgerðum. So teir mugu allir arbeiða fast á Landssjúkrahúsinum um tað skal bera til. Órógvaðar kvinnur mugu fáa skjóta og kvalificeraða informatión og møguliga eyka kanning og viðgerð. Til hetta krevst ein serliga vælskipað rutina, sum alla tíðina er virkin.
Tað er t.d. ikki nóg gott, at sagt verður, at boð koma tá viðkomandi er komin aftur úr feriu. At tað skulu minst tveir røntgenlæknar og tveir patologar sum hvør í sínum lagi skulu meta um hvørja mammografi og hvønn biopsi og annan vevnað, setir eisini serstøk krøv til hesar deildir. Ein serstøk skipan skal eisini verða til at innkalla kvinnur.
Royndir vísa, at um luttøkan fellur undir 70% er yvasamt við nyttuni, sjálvt í eini annars sera vælfungerandi skipan. Og endiliga skal ein neyv uppgerð gerast um nyttuna av atgerðunum. Eisini hesin parturin verður eitt sindur trupul at gjørnumføra í Føroyum, av tí at materialið er so mikið lítið, so tað kann taka langa tíð at vita, um nøkur nytta er í mammografi screening í Føroyum ella ikki. Vit mugu ikki gloyma, at tað eru fleiri lond, sum ikki hava sæð nakra nyttu í screeningini.
Og so er altíð spurningurin um peningurin kundið verið betri givin til átøk móti royking, alkohol ella øðrum sjúkum og brekum.
